Formulaire d’appel des résultats du BNEAD

Formulaire d'appel des résultats du BNEAD

« * » indique les champs nécessaires

1Informations personnelles

2Détails d'appel

3Frais et paiement

Détails de la demande d'appel

Veuillez remplir le formulaire suivant pour faire appel des résultats de votre examen théorique ou de votre évaluation de la pratique clinique (ÉPC) du BNEAD. Les demandes d'appel doivent parvenir au bureau du BNEAD au plus tard trente (30) jours après la date figurant sur votre lettre de résultats.

Numéro d’inscription du BNEAD*

Veuillez inscrire le numéro d'identification à 8 chiffres qui vous a été attribué par le BNEAD.

Nom*

Prénom 2eme prénom Nom de famille

Remarque : Si vous n'avez pas de nom de famille légal, veuillez utiliser un point (.) comme espace réservé dans dans la zone de texte du nom de famille.

Domicile*

Adresse de rue Suite/unité # Ville Province Code postal Pays

Adresse courriel*

Courriel Confirmer le courriel

Adresse courriel (alt.)

Courriel Confirmer le courriel

Téléphone (primaire)*

Téléphone (alt.)

Type d'appel du BNEAD*

Je voudrais faire appel de mes résultats au BNEAD pour le suivante :

Examen théorique

Évaluation de la pratique clinique (ÉPC)

Demande d'appel des résultats de l'examen théorique

Pour plus de détails sur la procédure d'appel des résultats de l'examen théorique, veuillez vous référer à la section « Appels » du Guide du candidat

Clinical Practice Evaluation Results Appeal Request

Pour plus de détails sur la procédure d'appel des résultats de l'évaluation de la pratique clinique, veuillez vous référer à la section « Appel du resultat » du Guide de la candidate

Session d'examen*

Sélectionnez la session d'examen pour laquelle vous souhaitez faire appel de vos résultats.

Session d'évaluation de pratique clinique (ÉPC)

Sélectionnez la session d'évaluation des pratique clinique (ÉPC) pour laquelle vous souhaitez faire appel de vos résultats.

SessionLieu

Motif(s) d'appel*

Sélectionnez le(s) motif(s) d'appel qui s'applique(nt) à la session choisie.

Motif de procédure

Motif environnemental

Motif personnel

Expliquer le(s) motif(s) de l'appel*

En utilisant l'éditeur de texte fourni ci-dessous, veuillez expliquer le(s) motif(s) de l'appel, y compris les fondements et les preuves. Vous disposez d'un maximum de 3000 caractères.

Document(s) justificatif(s)*

Téléchargez le(s) scan(s) de haute qualité au format PDF de tout document que vous souhaitez inclure comme preuve à l'appui de votre appel. Les copies de toutes les preuves pertinentes DOIVENT être téléchargées dans ce formulaire d'appel si vous souhaitez qu'elles soient examinées par le comité d'appel.

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichier acceptés : pdf, Taille maximum des fichiers : 64 MB, Nombre maximum de fichiers : 3.

Remarque : veuillez consulter la section « Demande d'appel de résultats de l'examen » du Guide du candidat pour plus d'informations sur les documents justificatifs requis pour votre appel.

Remarque : veuillez consulter la section « Appel de resultat » du Guide de la candidate pour plus d'informations sur les documents justificatifs requis pour votre appel.

Notification du BNEAD*

Avez-vous informé le bureau du BNEAD des circonstances susmentionnées dans un délai d'une (1) semaine après l'examen théorique ?

Oui

Non

Signature*

Je demande à faire appel des résultats de mon examen théorique sur la base des motifs et des preuves fournis dans le présent formulaire.

Signature*

Je demande à faire appel des résultats de mon évaluation de pratique clinique (ÉPC) sur la base des motifs et des preuves fournis dans le présent formulaire.

Nom en caractères d’imprimerie :*

Date:*

Frais d'appel et détails de paiement

Veuillez prendre connaissance des détails concernant les frais d'appel et des clauses de non-responsabilité relatives au paiement par carte de crédit avant de cliquer sur le bouton « Procéder au paiement ».

Frais administratifs d'appel*

Prix:

Frais d'appel*

Prix:

Frais de traitement des cartes de crédit*

Prix: $ 0.00 CAD

Total

Consentement pour paiement par carte de crédit*

Avant de passer à l’étape pour le paiement, veuillez avoir en main votre carte de crédit. Le délai pour soumettre votre paiement est limité. Prenez note que le processus doit être complété et soumis dans un délai raisonnable. Si non complété dans le délai permis, votre demande d’appel risque d’être compromise.

J’ai lu et je consens à effectuer mon paiement dans le délai permis.

Autorisation du détenteur de la carte de crédit et politique en matière de contestation des frais*

Le détenteur de la carte de crédit doit être conscient de l’utilisation de sa carte de crédit et doit autoriser les frais de recalcul. Le BNEAD ne discutera pas avec le détenteur de la carte concernant l’utilisation de sa carte de crédit et des frais facturés. Donc si le détenteur de la carte de crédit conteste l’utilisation de sa carte pour les frais facturés avec le BNEAD; votre demande d'appel sera retirée.

Je confirme que le détenteur de la carte de crédit a consenti à l’utilisation de sa carte de crédit et des frais facturés. Je consens qu’aucune contestation n’est acceptée par le BNEAD.

Veuillez vous assurer que vous avez lu et compris la procédure d'appell sur la page Appels du site web du NDAEB ainsi que les conditions d'éligibilité. Un reçu pour les frais d'appel sera disponible sur le portail des candidats du BNEAD une fois que votre demande aura été traitée.

Bureau national d'examen d'assistance dentaire
National Dental Assisting Examining Board

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Détails de la demande d'appel

Demande d'appel des résultats de l'examen théorique

Clinical Practice Evaluation Results Appeal Request

Frais d'appel et détails de paiement

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