Formulaire de demande de réimpression du certificat BNEAD

Détails de la demande de réimpression du certificat

Veuillez remplir le formulaire suivant pour demander une réimpression de votre certificat du BNEAD.

Nom du certificat original*

Indiquez votre nom tel qu'il apparaît sur votre certificat original du BNEAD. Si vous n'avez pas de nom de famille légal, veuillez utiliser un point (.) comme espace réservé dans dans la zone de texte du nom de famille.

Prénom 2eme prénom Nom de famille

Date de naissance*

Indiquez votre date de naissance pour faciliter l'identification.

Numéro de certificat du BNEAD ou numéro d’inscription du BNEAD*

Pour aider le BNEAD à identifier votre profil de candidat, veuillez saisir votre numéro de certificat ou le numéro d'identification du candidat à 8 chiffres qui vous a été attribué par le BNEAD. Si vous n'êtes pas sûr de votre numéro de certificat du BNEAD (ce numéro n'est PAS votre numéro d'autorisation d'exercer ou d'enregistrement attribué par l'organisme de réglementation) ou de votre numéro d'identification à 8 chiffres du BNEAD, veuillez contacter le BNEAD pour confirmer votre éligibilité avant de remplir le formulaire de demande de réimpression.

Programme d'assistance dentaire*

Saisissez le nom de votre programme d'assistance dentaire (collège).

Année d'obtention du diplôme*

Indiquez l'année où vous avez obtenu votre diplôme d'assistant dentaire (collège).

Attestation d’études*

Veuillez sélectionner le(s) type(s) d'attestation d'études que vous allez télécharger. Vous pouvez en sélectionner plusieurs.

Diplôme

Relevé de notes final

Changement de nom du certificat*

Souhaitez-vous changer le nom qui figure sur votre certificat du BNEAD ?

Oui

Non

Adresse postale actuelle*

Saisissez votre adresse postale actuelle.

Adresse de rue Suite/unité # Ville Province Code postal Pays

Adresse courriel*

Courriel Confirmer le courriel

Adresse courriel (alt.)

Courriel Confirmer le courriel

Téléphone (primaire)*

Téléphone (alt.)

Signature*

Je demande une réimpression de mon certificat du BNEAD sur la base des informations fournies dans ce formulaire.

Nom en caractères d’imprimerie :*

Date:*

Détails du paiement

Veuillez prendre connaissance des détails concernant les frais de réimpression des certificats et des clauses de non-responsabilité relatives au paiement par carte de crédit avant de cliquer sur le bouton « Procéder au paiement ».

Frais de réimpression du certificat*

Prix:

Frais de traitement des cartes de crédit*

Prix: $ 1.80 CAD

Total

Consentement pour paiement par carte de crédit*

Avant de passer à l’étape pour le paiement, veuillez avoir en main votre carte de crédit. Le délai pour soumettre votre paiement est limité. Prenez note que le processus doit être complété et soumis dans un délai raisonnable. Si non complété dans le délai permis, votre demande d’inscription risque d’être compromise.

J’ai lu et je consens à effectuer mon paiement dans le délai permis.

Autorisation du détenteur de la carte de crédit et politique en matière de contestation des frais*

Avant de passer à la page suivante, le titulaire de la carte de crédit doit être pleinement conscient des frais qui lui seront facturés pour la réimpression du certificat. La contestation des frais n'est pas autorisée par le BNEAD et si le titulaire de la carte conteste les frais de réimpression et les frais associés, il risque de voir sa demande de réimpression automatiquement retirée.

Je confirme que le détenteur de la carte de crédit a consenti à l’utilisation de sa carte de crédit et des frais facturés. Je consens qu’aucune contestation n’est acceptée par le BNEAD.

Frais de réimpression du certificat et de carte de crédit*

Avant de passer à la page suivante, veuillez noter que les frais de réimpression du certificat et les frais de traitement de la carte de crédit sont non remboursables.

Je comprends que les frais de réimpression du certificat et les frais de traitement de la carte de crédit sont non remboursables.

Les frais de réimpression de certificat comprennent la réémission d'une copie papier du certificat à l'adresse postale actuelle que vous avez fournie et d'un certificat numérique. Ces frais sont susceptibles d'être modifiés à l'avenir à la discrétion du BNEAD. Un reçu pour les frais de réimpression de certificat sera disponible sur votre portail des candidats du BNEAD une fois que votre demande aura été traitée.

Bureau national d'examen d'assistance dentaire
National Dental Assisting Examining Board